言語與語言發育障礙

    楊志偉博士：首先談談言語與語言的基本概念與分類。 
    語言（協觀聯是以語音、文字為形式、以詞匯為材料。以語法為結構規律構成的符號系統；是用來表達意思、交流思想的工具，包括：口頭、書面、軀體、內部語言。 
    廣義的語言障礙包括：（1）口頭語言障礙（狹義）：語言的感受理解、表達及交流過程的障礙，表現為：語音、語義。語法和語言交流的異常，包括：①語言發育延遲；②特殊語言發育（感受性產表達性）障礙；③獲得性失語癥。（2）書面語言障礙：閱讀或書寫表達障礙；（3）軀體語言障礙：語言輔助交流方式的障礙，情景理解、動作或內部語言障礙；（4）內部語言障礙：思維時不發聲語言（概念）活動障礙，與智力障 礙有關。 言語（＿h）是個體運用語言進行交流的。心理行為活動。言語障礙是指口頭語言中的發聲、發育及言語節律性運動障礙，包括：①發聲障礙（器質性或功能性失聲）；②發音障礙（發言困難，口齒不清，構音不良）；③運動節律障礙（口吃）。 
    對個體而言，語言是一種后天獲得的能力。語言能力的發展以大腦的發育與成熟為生物學基礎，以早期充分的心理語言刺激為環境條件。語言能力的發展與言語活動的進行，有賴于語言信號一視、聽感受器一語言中樞分析器一言語運動器等神經生理心理學過程的完整與發展。這一過程的異常，是產生語言和（或）言語障礙的內在基礎。 
    語言發育延遲是指兒童口頭語言的發育明顯落后于同齡兒童的正常發育水平，是一組由生物、心理、社會等多種因素引起的語言發育障礙，臨床表現除言語落后外，可有發育、語言質與量以及交流等方面的異常，具體情況隨不同原因而異。常見原因包括：智力低下、孤獨癥、聽力障礙、失語癥、獲得性癲病性失語、環境剝奪、發育性語言障礙、發育性發音障礙等。 
    國際疾病診斷分類系統一10分類如下： 
    心理發育障礙 
    語言和言語障礙 
    Tho．0言語構音障礙 
    FBO．1表達性語言障礙 
    F80．2感受性語言障礙 
    ppo．3獲得性癲病性失語癥（InnQau－Kleffue綜合 征） 
其它行為情緒障礙 
    F98．5口吃 
    F98．6言語雜亂 
特定的社會功能障礙 
    po4．0選擇性緘默癥 
美國精神障礙診斷分類一w如下： 
    發育障礙 
    特殊發育障礙語言和言語發育障礙 
    315．39發育性發音障礙 
    315． 40發育性語言表達障礙 
    315．41發育性語言感受障礙 
未在它處分類的言語障礙 
    307． 01口吃 
    307．00言語雜亂 
    語言和言語發育障礙是指一種由中樞神經系統發育延遲引起的語言障礙，其（總體、操作）智力相對正常，臨床表現為說話延遲及言語的理解和（或）表達障礙。不是由于聽力障礙、中樞神經系統病損、孤獨癥、精神發育遲滯及情緒障礙所致。其共同的特點為：①嬰兒或兒童期起病，無正常發育階段；②功能發育的損害、延遲與中樞神經系統生物性成熟密切相關；③病程固定，可隨年齡增加而減輕；④男性多見，數倍于女性；⑤病因以遺傳或神經發育異常為主，環境不良僅為促發因素。分型包括：語言表達性、感受與表達混合性障礙。由于個體語言能力的發展有賴于大腦的生物性成熟和心理語言環境的刺激，先有語言感受能力，然后才有語言表達能力的發展，因此，有語言感受能力障礙就必然有語言表達能力障礙混合存在，而不可能單有語言感受能力的障礙。 
    表達性語言障礙臨床表現：①語言表達能力、說話延遲。②語言表達的質和量異常：?？谡Z單詞貧乏，偏愛特殊、怪痛的表達方式；b．簡短話語不流暢，選詞困難，發音困難；。語法錯誤：詞性錯誤，詞語倒錯，語句不完整；③語言感受能力與非言語智力正常。④尋求使用非言語性交流：手勢、游戲、軀體語言和內部語言正常。 
    感受一表達混合性障礙，又稱為"詞聾"：①語言理解困難；②語言交流障礙；③社交、情緒、行為問題；④社交行為反應正常；⑤語言感受、表達能力明顯低于正常，非言語智力相對正常。 
    其他伴隨癥狀①社會一情緒一行為紊亂：感受性障礙的程度大于表達性障礙。。 30％～ 70％的患兒有情緒問題：焦慮、抑郁、孤僻、退縮；b．多動一注意缺陷障礙；②神經功能成熟延遲：軟體征、運動笨拙、遺尿；③學習困難：感受性＞表達性，入學后閱讀、書寫、計算障礙。 
    實驗室檢查：①智力測驗：VIQ顯著低于 PIQ。②語言能力測驗：語言理解、表達、發育能力測評常用有：Illinos心理語言能力測驗； Ut。h語言發育測驗； y圖片詞匯測驗。③聽力檢查：感受性障礙可有測聽曲線波動不穩，部分可有選擇性音頻損害，但這些改變不足以導致語言障礙。④腦電圖非特異性慢波，示有關皮質局部腦血流量降低。 診斷：診斷資料：①詳細了解語言發育史，并與正常兒童比較；②檢查語言理解、表達能力；③智力、語言能力測驗；④聽力沙【耳道檢查；⑤發音器官檢查；⑤了解生活、養育環境、經歷、撫養人情況和語言特點。 
    診斷標準：語言發育障礙國際疾病診斷分類系統一10診斷標準：①發育性發育障礙：?；純旱陌l音障礙嚴重程度超過了其智齡的正常變異程度；b．非言語智力正常；。語言表達和感受技能在正常范圍；d．排除發音器官或神經系統疾??；②表達性語言發育障礙：a．患兒口語表達應用能力顯著低于其智齡；b．對語言的理解能力正常；。排除其它神經系統或發育器官性疾病。③感受性語言發育障礙：?；純簩φZ言理解能力低于其智齡應有的水平；b．其語言表達能力常同時受損，且常伴有語音異常；。排除了聽力障礙或其它神經系統疾病。 
    預后：表達性語言發育障礙預后較好，少數出現學習困難；感受性預后差，特別是聽力異常伴IQ低者尤甚。 
    鑒別診斷：語言困難或語言發育延遲是一類臨床癥狀群，有許多原因可導致，常見原因包括：兒童智力低下、孤獨癥、聽力障礙、失語癥、獲得性癲病失語、環境剝奪、發育性語言障礙、發育性發音障礙、選擇性緘默癥等，需作出鑒別。 
    精神發育遲滯：輕度精神發育遲滯患兒一般無明顯的語言感受、表達障礙表現，主要為抽象思維、領悟能力、詞語豐富程度和準確運用以及注意、記憶能力的低下，空間心智運作、反應能力較差，但基本的語言感受、表達能力存在。中度、重度、極重度精神發育遲滯相應表現為語言理解困難、表達簡單、詞語貧乏乃至語言缺失。這些表現與其智力障礙和社會適應能力的缺陷程度相一致。 
    孤獨癥：屬于廣泛性發育障礙，起病于3歲以前，突出表現為語言、非語言的社會交往能力障礙，缺乏眼對眼注視、情感交流和依戀，有奇特波u板的行為、動作、興趣，部分保留甚至表現為超常的特殊能力如計算、推算等。 
    聽力障礙：聽力障礙發生越早、越嚴重，語言障礙越明顯，常規的聽力檢查即可發現，其非言語智商一般正常。 
    失語癥、獲得性癲病性失語癥一般有明確的腦病損史或癲病發作史，多有過正常語言發育階段，語言能力繼發性喪失，神經學和實驗室檢查有相應改變。 
    環境剝奪所致語言能力獲得障礙：典型如"狼孩"，有個體發育早期階段與人類社會生活環境隔絕，和長期嚴重的語言環境不良的生活經歷。發病年齡一般在5歲以后，8歲以后發現的障礙尤為明顯。 
    選擇性緘默癥：本質上是一種兒童社交和情緒障礙。主要表現為在家庭環境里語言交流正常，而在陌生的社交場合表現為緘默不語、退縮孤僻。部分患兒可通過簡單肢體語言比較被動地進行交往。多見于新近人園、人學、生活環境發生較大變動的低齡兒童。 
    金星明教授：發育性語言障礙在上海兒童醫學中心語言障礙門診中占 55． 1％，父母對兒童不開口、說話少、發音不清晰尤為關注，迫切要求語言治療，但父母對語言治療的認識不甚理解，他們依然以生物學的觀念看待小兒的語言問題，為此，我們在治療前首先取得父母的理解，并且以他們的密切配合作為療效的保證。 
    語言治療是基于對個體兒童的語言發育水平而設定目標。如果小兒非但不說話，而且理解力也很差，則治療是以理解為主，如在游戲中聽指令，教其做，而不急于讓其模仿或開口說；如果小兒理解很好但就是不能用語言表達，則設計各種游戲加強語言表達之前的交流，例如共同注意、共同玩耍、交流性游戲、象征性游戲等，在游戲中，充分調動小兒的興趣，利用多感覺渠道如聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、味覺等，并鼓勵父母利用小兒生活環境中的實物給予語言刺激，使小兒將已會的手勢和所指的物品與單詞配對起來，在理解的基礎上逐漸過渡至表達。這一治療過程有很大的個體差異，因為它不僅涉及到個體的發育、認知、記憶和想象，也關系到環境的干預，如父母是否持之以恒地提供愉快的交流情景，語言刺激的方法是否符合小兒的發育水平。臨床經驗提示我們：倘若父母不能積極配合和應用語言治療的方法，單憑專業人員的治療是難以奏效的。 
    對已經有語言、但比同齡兒明顯少或差的小兒，語言治療是利用功能性和象征性游戲，加強有意識的交流。在游戲治療中，首先治療人員給小兒示范性游戲，使其模仿，然后在游戲中進行交流的誘導，用間接的語言刺激發展小兒的感受性語言，逐漸擴展詞匯和句子長度，改善語言功能。這種治療方法也應該教會父母，讓父母在家訓練孩子。國外的語言治療模式之一就是使父母學習語言治療的方法，并示范給專業人員看，由專業人員點評不足之處，進一步完善后使兒童受益。我們在臨床中也已經開展了語言治療的父母小組形式，實踐表明該模式非常切合我國的國情，獲得小兒家庭的理解和配合后，可較好地促進小兒的語言發展。 
    在各種語言異?；颊咧?，構音異常、口齒不清所占比例較高，其中又以學齡前兒童為多。上海兒童醫學中心語言障礙門診中構音障礙占 31． 5％。當；臨床遇到發音異常的兒童時，不能立即就其言語的問題進行診治，而應設法發現其原因，那種單純以舌系帶的問題解釋構音障礙已成為過去，如今，我們應了解兒童的出生史、發育史、疾病史、家庭環境、情緒問題等；器官的結構或功能異常，如唇、齒。耳、具和咽喉等；認知能力；聽覺和感知能力等等，試圖針對病因進行評價和矯治。 

口腔運動功能異?？蓪е卵哉Z不清晰或多重的錯誤發音。這類兒童在發音時可有身體姿勢不正，下頜不穩定，口部肌肉張力低下，辱和舌的運動異常等，目前在聾兒的言語訓練中已應用了口腔運動技能，事實上口腔運動功能的評價及切除對許多構音障礙兒童也十分重要和有效。 

構音障礙的評估往往需要便捷、有效的評量工具即構育測驗。國內已有關于兒童構音發展順序的協作性研究，這一常模的建立有助于臨床對構音障礙兒童的矯治。 

構音障礙的治療是一個循序漸進的過程。首先要使兒童確信自己發音上有問題。應該解決并且可以解決。但是許多兒童似乎沒有意識到自己構育的錯誤，因此治療的開始猶如一段序曲，我們用不同的方法突出或夸大其異常發音，讓兒童用聽覺反映和視覺反饋認識到自己的問題，這樣才開始進入正確發音的治療中。 

當兒童只有一個音的發聲錯誤時，則毫無疑問地是以這一個錯誤音為目標進行治療；但是當兒童存在幾個錯誤音時，我們按照構音發展進程，選擇最早能掌握的發育為先，把它作為目標音，幫助兒童著著正確發育的明顯特征，如舌、唇和下頜的運動并模仿著做，也可面對鏡子觀察自己在發音時有無正確的口形，這是構音障礙最傳統的治療方法--語音定位法。 

有些兒童難以用上述方法達到"一錘定音"，我們采用逐步過渡法，即選擇兒童已會發的音，而此音又能較易移動至我們所期望的正確目標音，將這個已會的音持續練一段時間后，要求兒童移動舌、唇或下頜這些發音器官，改變所發出的聲音，使之接近目標音，在不斷練習中最終達到正確的目標構音。 

當兒童已經學會單獨發一個正確的目標音時，就應使單育進入音節水平，如輔音和元音的結合，元音和輔音的結合，這種結合無需使用單詞，只是無意義的音節而已，這樣可避免以往錯誤發育的干擾，同時鞏固已會的構音。 

當音節水平的訓練已駕輕就熟后，便可進入單詞水平的治療，把單音組成詞語，可以是一組包括這個單音的詞語，然后在這個基礎上，逐漸把詞語放入句子中進行訓練，此即句子水平的治療，如果兒童在句子中能夠完全正確發出我們所教的有時，則構音障礙的矯治幾近尾聲了。 

最后是兒童對正確發音的e我控制，即發育的本體感受--意識到發音器官正確的姿勢、感覺和觸覺，這些是在做構音治療的同時訓D練口腔運動功能而發展起來的一個重要能力。一旦兒童能夠達到句子水平的構音自我控制時，那么對某一音的構音障礙的治療就此結束了。 

對于多重錯誤發音的兒童，此時可繼續下一個構音的矯治。所選擇的單音依舊是較其他易學又易掌握的為目標，而訓練的步驟與上述過程完全相同。 

技程正親博士：關于讀寫障礙是什么原因造成的理論非常之多，而比較一致的結論是讀寫障礙并非由于腦或神經系統損傷所造成，也非因大腦傳遞錯誤的信念及內耳或眼球疾病所引致。讀寫障礙兒童的思想方式，以及處理問'題的反應方式與非讀寫障礙兒童有異，而因此種特別思想方式造成讀寫困難。新的解釋認為認識不甚理解，他們依然以生物學的觀念看待小兒的語言問題，為此，我們在治療前首先取得父母的理解，并且以他們的密切配合作為療效的保證。 

語言治療是基于對個體兒童的語言發育水平而設定目標。如果小兒非但不說話，而且理解力也很差，則治療是以理解為主，如在游戲中聽指令，教其做，而不急于讓其模仿或開口說；如果小兒理解很好但就是不能用語言表達，則設計各種游戲加強語言表達之前的交流，例如共同注意、共同玩耍、交流性游戲、象征性游戲等，在游戲中，充分調動小兒的興趣，利用多感覺渠道如聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、味覺等，并鼓勵父母利用小兒生活環境中的實物給予語言刺激，使小兒將已會的手勢和所指的物品與單詞配對起來，在理解的基礎上逐漸過渡至表達。這一治療過程有很大的個體差異，因為它不僅涉及到個體的發育、認知、記憶和想象，也關系到環境的干預，如父母是否持之以恒地提供愉快的交流情景，語言刺激的方法是否符合小兒的發育水平。臨床經驗提示我們：倘若父母不能積極配合和應用語言治療的方法，單憑專業人員的治療是難以奏效的。 

對已經有語言、但比同齡兒明顯少或差的小兒，語言治療是利用功能性和象征性游戲，加強有意識的交流。在游戲治療中，首先治療人員給小兒示范性游戲，使其模仿，然后在游戲中進行交流的誘導，用間接的語言刺激發展小兒的感受性語言，逐漸擴展詞匯和句子長度，改善語言功能。這種治療方法也應該教會父母，讓父母在家訓練孩子。國外的語言治療模式之一就是使父母學習語言治療的方法，并示范給專業人員看，由專業人員點評不足之處，進一步完善后使兒童受益。我們在臨床中也已經開展了語言治療的父母小組形式，實踐表明該模式非常切合我國的國情，獲得小兒家庭的理解和配合后，可較好地促進小兒的語言發展。 

在各種語言異?；颊咧?，構音異常、口齒不清所占比例較高，其中又以學齡前兒童為多。上海兒童醫學中心語言障礙門診中構音障礙占 31． 5％。當；臨床遇到發音異常的兒童時，不能立即就其言語的問題進行診治，而應設法發現其原因，那種單純以舌系帶的問題解釋構音障礙已成為過去，如今，我們應了解兒童的出生史、發育史、疾病史、家庭環境、情緒問題等；器官的結構或功能異常，如唇、齒。耳、具和咽喉等；認知能力；聽覺和感知能力等等，試圖針對病因進行評價和矯治。 

口腔運動功能異?？蓪е卵哉Z不清晰或多重的錯誤發音。這類兒童在發音時可有身體姿勢不正，下頜不穩定，口部肌肉張力低下，辱和舌的運動異常等，目前在聾兒的言語訓練中已應用了口腔運動技能，事實上口腔運動功能的評價及切除對許多構音障礙兒童也十分重要和有效。 

構音障礙的評估往往需要便捷、有效的評量工具即構育測驗。國內已有關于兒童構音發展順序的協作性研究，這一常模的建立有助于臨床對構音障礙兒童的矯治。 構音障礙的治療是一個循序漸進的過程。首先要使兒童確信自己發音上有問題。應該解決并且可以解決。但是許多兒童似乎沒有意識到自己構育的錯誤，因此治療的開始猶如一段序曲，我們用不同的方法突出或夸大其異常發音，讓兒童用聽覺反映和視覺反饋認識到自己的問題，這樣才開始進入正確發音的治療中。 

當兒童只有一個音的發聲錯誤時，則毫無疑問地是以這一個錯誤音為目標進行治療；但是當兒童存在幾個錯誤音時，我們按照構音發展進程，選擇最早能掌握的發育為先，把它作為目標音，幫助兒童著著正確發育的明顯特征，如舌、唇和下頜的運動并模仿著做，也可面對鏡子觀察自己在發音時有無正確的口形，這是構音障礙最傳統的治療方法--語音定位法。 

有些兒童難以用上述方法達到"一錘定音"，我們采用逐步過渡法，即選擇兒童已會發的音，而此音又能較易移動至我們所期望的正確目標音，將這個已會的音持續練一段時間后，要求兒童移動舌、唇或下頜這些發音器官，改變所發出的聲音，使之接近目標音，在不斷練習中最終達到正確的目標構音。 

當兒童已經學會單獨發一個正確的目標音時，就應使單育進入音節水平，如輔音和元音的結合，元音和輔音的結合，這種結合無需使用單詞，只是無意義的音節而已，這樣可避免以往錯誤發育的干擾，同時鞏固已會的構音。 

當音節水平的訓練已駕輕就熟后，便可進入單詞水平的治療，把單音組成詞語，可以是一組包括這個單音的詞語，然后在這個基礎上，逐漸把詞語放入句子中進行訓練，此即句子水平的治療，如果兒童在句子中能夠完全正確發出我們所教的有時，則構音障礙的矯治幾近尾聲了。 

最后是兒童對正確發音的e我控制，即發育的本體感受--意識到發音器官正確的姿勢、感覺和觸覺，這些是在做構音治療的同時訓D練口腔運動功能而發展起來的一個重要能力。一旦兒童能夠達到句子水平的構音自我控制時，那么對某一音的構音障礙的治療就此結束了。 

對于多重錯誤發音的兒童，此時可繼續下一個構音的矯治。所選擇的單音依舊是較其他易學又易掌握的為目標，而訓練的步驟與上述過程完全相同。 

技程正親博士：關于讀寫障礙是什么原因造成的理論非常之多，而比較一致的結論是讀寫障礙并非由于腦或神經系統損傷所造成，也非因大腦傳遞錯誤的信念及內耳或眼球疾病所引致。讀寫障礙兒童的思想方式，以及處理問'題的反應方式與非讀寫障礙兒童有異，而因此種特別思想方式造成讀寫困難。新的解釋認為讀寫障礙兒童傾向于非語言性概念性（--ertw--op tu一曲一h皿）的圖畫性思考方式，較非讀寫障礙兒童之"語言概念"（、rhal COmpt。lisatdri）思考方式更具創意，快速及內容豐富。但是也就是如此的思考方式造成其讀寫困難，因為書面文字的結構，是形、聲及義的組成。雖然形聲字占大多數，但許多中國字并無規則性，而從其文字本身也很難猜到其意義，如"之""乎""者""也"等字，傾向于圖畫式思考的讀寫障礙者，很難估計到這些字的讀法和寫法。一般人在閱讀時會出現內在語言的聲音，而閱讀困難的兒童卻出現圖畫式的思考方式，文字無法圖像化時就造成閱讀困難。相對來說，其閱讀的速度也會較慢，分心的事物也較多，所以讀寫困難者在處理書面文字的能力較差，但在設計、創作、藝術等方面需要圖形思考的記憶方面，卻會比～般人高出許多。讀寫困難者并非是弱智或學習遲緩者，也非因疾病造成，往往與遺傳的原因有關，他們的學習方式與一般非閱讀困難者有異，此種學習上的差異情況，需要在教學及行為矯正方面考慮其個體差異性，發揮其強項及潛能，克服其讀寫困難。 

有記錄的讀寫困難人士，但卻是出名的天才者，絕不少于百位，例如：愛因斯坦、愛迪生、邱吉爾、迪土尼、巴頓將軍等。他們的才華，有目共睹。在科學界、藝術界、政治軍事界、演藝事業、運動員當中，都會發現讀寫困難者。讀寫困難只是他們所有能力表現的一方面，也正是因為其讀寫困難，造成個人多方面的才華，而我們也發現許多讀寫困難者的思考方式，與天才都有些類似的地方，例如：①他們可以利用大腦的功能，轉變或創造感知信息（他們會看到或聽到一般人留意不到的細節等）；②他們對于環境有高度的敏感度；③他們比一般人好奇；④他們主要用圖畫式思考而非文字；⑤他們常能靈機一動，直覺敏銳及具有內在觀察力；⑤他們能利用所有感知覺，做多種空間式的思考；①他們能在思想中真實體驗；③他們具有豐富的想象力。 

但是，并非所有讀寫困難者都是天才，讀寫困難可以發生在高智商群體中，也可以發生在一般智商或低智商的群體中，但可以肯定的是讀寫障礙與智力無關，也與環境外在因素無直接關系。至于是天才還是愚拙之說，似乎我們對讀寫障礙的了解在于是否能有效開發其潛能及天份，天才與愚笨也只存乎一線之間。